Лечение рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, обычно называемая кислотным рефлюксом, является состоянием, при котором жидкое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод.

Жидкость может привести к воспалению слизистой оболочки (эзофагиту), хотя признаки воспаления у большинства пациентов незаметны. В срыгиваемой жидкости обычно содержатся кислота и пепсин, вырабатываемые желудком. В рефлюксате также может присутствовать желчь, попавшая в желудок из двенадцатиперстной кишки.

Самым вредным компонентом рефлюксата считается кислота. Желчь и пепсин тоже могут повредить пищевод, но их роль в возникновении воспаления не так очевидна, как роль кислоты.

 

 

Самым оптимальным вариантом при выборе клиники для лечения рефлюксной болезни в Германии по нашему анализу рынка мы считаем клинику Заксенаузен во Франкфурте, на русскоязычном сайте клиники Вы может подробнее ознакомиться с методами лечения и информацией о клинике.

Рефлюксная болезнь ‒ хроническое заболевание. Возникнув однажды, оно обычно остается у человека до конца его дней. Повреждение слизистой пищевода (эзофагит) ‒ тоже хроническое заболевание. После заживления пищевода и прекращения лечения у большинства пациентов болезнь возвращается через несколько месяцев. Начатое лечение нельзя прекращать. Однако если у пациента нет эзофагита, а симптомы напоминают о себе периодически, то лечение можно проводить только в периоды появления симптоматики.

Фактически, заброс содержимого желудка в пищевод встречается у большинства здоровых людей. Одно исследование показало, что у здоровых людей рефлюкс встречается не реже, чем у пациентов с рефлюксной болезнью. Однако у тех, кто страдает этим заболеванием, рефлюксат чаще содержит кислоту, и она дольше остается в пищеводе. Также было обнаружено, что у них рефлюксат забрасывается до более высокого уровня в пищеводе, чем у здоровых людей.

Как это часто бывает, организм способен защитить себя от вредного воздействия рефлюксата и кислоты. Так, рефлюкс чаще происходит днем, когда люди находятся в вертикальном положении. При этом под действием гравитации рефлюксат, как правило, стекает обратно в желудок. Кроме того, во время бодрствования люди часто совершают глотательные движения. Каждое такое движение отправляет рефлюксат обратно в желудок. Более того, слюнные железы во рту производят слюну, которая содержит бикарбонат натрия. С каждым глотком слюна, содержащая бикарбонат натрия, продвигается вниз по пищеводу, нейтрализуя то небольшое количество кислоты, которое там еще остается.

Гравитация, глотание и слюна ‒ важные защитные механизмы пищевода, но они эффективны только тогда, когда люди находятся в вертикальном положении.

Человек более подвержен рефлюксной болезни при наличии определенных условий. Так, во время беременности повышенный уровень гормонов понижает давление в нижнем пищеводном сфинктере (НПС), а растущий плод увеличивает давление в брюшной полости. Все это не может не вызывать рефлюкс. Кроме того, люди, страдающие склеродермией и смешанными заболеваниями соединительной ткани, которые ослабляют мышцы пищевода, более склонны к развитию рефлюксной болезни.

Что вызывает рефлюксную болезнь?

Причина рефлюксной болезни комплексная. Причем у разных людей к заболеванию приводят разные причины. У некоторых вырабатывается аномально большое количество кислоты, но такое встречается нечасто и у подавляющего большинства пациентов не является фактором, провоцирующим рефлюкс.

Факторы, способствующие возникновению рефлюксной болезни:

• Патологии НПС,
• хиатальные грыжи,
• аномальные сокращения пищевода,
• длительное опорожнение желудка.

Нижний пищеводный сфинктер

Правильная работа НПС ‒ самый важный фактор (механизм) предотвращения рефлюкса. Пищевод представляет собой мышечную трубку, простирающуюся от нижней части горла до желудка. НПС ‒ это мышечное кольцо, окружающее пищевод в самом внизу, там, где он соединяется с желудком. Большую часть времени эта мышца активна. Она сокращается и перекрывает проход в желудок, что предотвращает рефлюкс. При проглатывании пищи или слюны НПС на несколько секунд расслабляется, чтобы все это прошло в желудок, и снова закрывается.

У пациентов с рефлюксной болезнью было обнаружено несколько различных патологий НПС. Две из них связаны с функционированием НПС. Первая ‒ это аномально слабое сокращение НПС, в результате чего способность предотвращать рефлюкс снижается. Вторая ‒ это аномальное расслабление НПС, называемое транзиторным расслаблением НПС. Аномальность заключается в том, что оно не связано с глотанием и длится долго, вплоть до нескольких минут. Во время таких длительных расслаблений и происходит рефлюкс. Транзиторные расслабления НПС случаются преимущественно после еды, когда желудок растянут. Транзиторные расслабления НПС также встречаются у здоровых людей, но нечасто.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

Хиатальные грыжи способствуют рефлюксу, хотя неясно, каким образом. У большинства людей, больных рефлюксной болезнью, есть хиатальные грыжи, но не у всех. Следовательно, для того, чтобы заполучить кислотный рефлюкс, необязательно иметь грыжу в пищеводном отверстии диафрагмы. К тому же у многих людей есть хиатальные грыжи, а рефлюксной болезни нет. Пока точно неизвестно, как и почему появляются хиатальные грыжи.

Обычно НПС располагается на том уровне, где пищевод проходит из грудной клетки через отверстие в диафрагме и далее в брюшную полость.

Похоже, что диафрагма играет важную роль в предотвращении рефлюкса. У людей, не имеющих хиатальной грыжи, диафрагма, окружающая пищевод, длительно находится в сокращенном состоянии, но затем расслабляется при глотании, как НПС. Обратите внимание, что у пациентов, у которых нет хиатальной грыжи, НПС и диафрагма срабатывают в одном и том же месте. Следовательно, барьер для рефлюкса равен сумме давлений, создаваемых НПС и диафрагмой. Когда НПС с хиатальной грыжей смещается в грудную клетку, диафрагма и НПС продолжают оказывать давление и создавать эффект барьера, но делают они это уже в разных местах. Следовательно, давление при этом не являются аддитивным. Один барьер высокого давления заменяется двумя барьерами более низкого давления, и, следовательно, рефлюкс происходит легче. Отсюда вывод, что хиатальная грыжа может способствовать рефлюксу.

Сокращения пищевода

Как уже упоминалось, важную роль в устранении кислоты из пищевода играет глотание. Оно вызывает волну сокращения мышц пищевода, что сужает просвет (внутреннюю полость) пищевода. Это явление, называемое перистальтикой, начинается в верхней части пищевода и распространяется книзу. Пища, слюна и все, что находится в пищеводе, проталкивается в желудок.

Если волна сокращения недостаточная, рефлюксат не выталкивается обратно в желудок. Например, не каждое глотательное движение может сопровождаться волной сокращения, или эта волна может угаснуть до того, как достигнет желудка. Кроме того, давление, создаваемое сокращениями, может оказаться слишком слабым, чтобы протолкнуть кислоту обратно в желудок. Такие нарушения сокращения часто встречаются у пациентов с рефлюксной болезнью, причем чаще всего с наиболее тяжелой формой этого заболевания. Естественно предположить, что последствия аномальных сокращений пищевода бывают хуже ночью, когда гравитация не помогает возвращать рефлюксат в желудок. Курение тоже значительно снижет выведение кислоты из пищевода. Этот эффект продолжается не менее 6 часов после последнего перекура.

Опорожнение желудка

Днем рефлюкс чаще всего возникает после еды. Это, по-видимому, происходит из-за кратковременного расслабления НПС, вызванного растяжением желудка пищей. Было обнаружено, что у совсем небольшого количества больных желудок опорожняется после еды очень медленно, что ненормально. Это называется гастропарезом. Из-за медленного опорожнения желудок дольше находится в растянутом состоянии. Следовательно, период времени, в течение которого рефлюкс более вероятен, увеличивается. Есть лекарства, прием которых приводит к нарушениям опорожнения желудка. Это:

• Снотворные,
• трициклические антидепрессанты,
• блокаторы кальциевых каналов (БКК),
• клонидин,
• агонисты дофамина,
• литий (Эскалит, Литобид),
• никотин и прогестерон.

Не следует прекращать прием этих и любых других лекарств до тех пор, пока лечащий врач не оценит возможную ситуацию с рефлюксной болезнью.

Какие симптомы у неосложненной рефлюксной болезни?

Прежде всего, к симптомам неосложненной рефлюксной болезни относятся:

• Изжога (иногда принимается за боль в груди),
• срыгивание,
• тошнота.

Другие симптомы возникают при осложнениях рефлюксной болезни.

Изжога

Когда у пациентов с рефлюксной болезнью рефлюксат забрасывается в пищевод, стимулируются нервные волокна в пищеводе. Эта нервная стимуляция чаще всего приводит к изжоге, боли, характерной для заболевания. Изжога обычно описывается как жгучая боль в середине груди. Она может начаться в верхней части живота и даже простираться до шеи. У некоторых пациентов боль может быть не жгучей, а острой или давящей. Такая боль похожа на боль в сердце (как при стенокардии). У других боль распространяется на спину.

Поскольку кислотный рефлюкс чаще бывает после приема пищи, то и изжога ощущается после еды, особенно, когда человек лежит. В этом положении сила тяжести не действует, и кислота возвращается в желудок медленнее.

Изжога время от времени напоминает о себе. Периоды частых и тяжелых приступов изжоги, длящиеся в течение нескольких недель или месяцев, сменяются менее частыми приступами. Они могут отсутствовать несколько месяцев. Такая ситуация с симптомами объясняет необходимость периодического лечения пациентов с рефлюксной болезнью, у которых нет эзофагита. Тем не менее, изжога ‒ это проблема на всю жизнь, и она почти всегда возвращается.

Срыгивание

Срыгивание ‒ это появление рефлюксата во рту. У большинства пациентов с рефлюксной болезнью обычно только небольшое количество жидкости достигает пищевода, причем его нижнего отдела. У некоторых в пищевод забрасывается большее количество жидкости, иногда с пищей, и этот рефлюксат достигает верхнего отдела пищевода.

В самом верху пищевода находится верхний пищеводный сфинктер (ВПС). Это мышечное кольцо, которое действует аналогично НПС. Таким образом, ВПС предотвращает попадание содержимого пищевода в горло. Когда небольшое количество рефлюксата проходит через ВПС и попадает в глотку, во рту может появиться кислый привкус. Когда рефлюксата много, пациент может внезапно обнаружить, что его рот заполнен жидкостью или едой. Более того, это приводит к кислотной эрозии зубов.

Тошнота

Тошнота редко встречается при рефлюксной болезне. Некоторых пациентов она может беспокоить довольно часто и даже приводить к рвоте. Фактически, у пациентов с необъяснимой тошнотой и/ или рвотой первое, что следует предположить, это рефлюксная болезнь. Почему у одних развивается в основном изжога, а у других тошнота, пока не ясно.

Какие осложнения бывают при рефлюксной болезни?

Язвы

Жидкость из желудка, забрасываемая в пищевод, повреждает выстилающие его клетки. Организм реагирует так, как обычно реагирует на повреждения, связанные с воспалением (эзофагитом). Цель воспаления ‒ нейтрализовать повреждающий агент и начать процесс заживления. Если повреждение глубокое, образуется язва. Язва ‒ это разрушение слизистой оболочки пищевода в области воспаления. Они разъедают кровеносные сосуды пищевода и вызывают кровотечение.

Иногда кровотечение бывает сильным, тогда может потребоваться:

• Переливание крови,
• эндоскопическая процедура (через рот в пищевод вводится трубка для визуализации места кровотечения и его остановки),
• хирургическое лечение.

Стриктуры

Язвы пищевода заживают с образованием рубцов (фиброз). Со временем рубцовая ткань сжимается и сужает просвет пищевода. Это рубцовое сужение называется стриктурой. При значительном сужении пища может застрять в пищеводе (обычно, если пищевод сужается до одного сантиметра в диаметре). Эта ситуация может потребовать эндоскопического удаления застрявшей пищи. Затем, чтобы предотвратить прилипание пищи, сужение необходимо расширить. Во избежание стриктур в дальнейшем, рефлюкс необходимо предотвращать.

Пищевод Барретта

Длительная и/или тяжелая рефлюксная болезнь у некоторых пациентов приводит к изменениям в клетках, выстилающих пищевод. Такие клетки являются предраковыми и могут стать злокачественными. Это состояние называется пищеводом Барретта и встречается примерно у 10% пациентов. Распространенность рака пищевода, связанного с пищеводом Барретта (аденокарцинома), растет.

Пищевод Барретта выявляется визуально во время эндоскопического исследования и подтверждается микроскопическим исследованием клеток слизистой оболочки. Пациенты с этим диагнозом периодически проходят эндоскопические исследования со взятием биопсии, хотя единого мнения относительно того, какие пациенты требуют наблюдения, нет. Цель наблюдения состоит в том, чтобы вовремя выявить переход от предракового состояния к раковому и начать профилактическое лечение. Считается, что пациенты, имеющие такую проблему, должны лечить рефлюксную болезнь по максимуму, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение пищевода. Изучаются процедуры, с помощью которых удаляют патологические клетки слизистой. Есть несколько эндоскопических методов. Они привлекательны, потому что они не требуют хирургического вмешательства. Однако они чреваты осложнениями, и долгосрочная эффективность лечения еще не установлена. Как вариант, всегда есть возможность рассмотреть хирургическое удаление пищевода.

Кашель и приступы удушья

В нижнем отделе пищевода сосредоточено много нервов. Некоторые из них раздражаются рефлюксатом, что приводит к боли (обычно это изжога). Другие нервы, хоть и раздражаются, боль не вызывают, но они в свою очередь стимулируют нервы, вызывающие кашель. Таким образом, рефлюксат вызывает кашель, даже не достигнув горла! Аналогичным образом рефлюксат в нижнем отделе пищевода может раздражать пищеводные нервы, которые соединены с нервами, идущими в легкие, и раздражать их. Это может вызвать сужение дыхательных путей, что приведет к приступам удушья.

Хотя рефлюксная болезнь и вызывает кашель, она не является частой причиной необъяснимого кашля. Что касается астматических приступов, то они обычно возникают у пациентов, у которых уже есть астма.

Воспаление горла и гортани

Если рефлюксат проходит через ВПС, он может попасть в глотку и даже в гортань. Возникающее при этом воспаление приводит к боли в горле и хрипоте. Как и при кашле и астме, неясно, насколько часто необъяснимое воспаление горла и гортани можно объяснять кислотным рефлюксом.

Воспаление и инфекция легких

Рефлюксат, который попадает в гортань из глотки, может оказаться в легких (аспирация), что часто приводит к кашлю и удушью. Однако аспирация может и не сопровождаться этими симптомами. Но в любом случае это чревато инфекцией легких и пневмонией и требует немедленного лечения. Когда аспирация не сопровождается симптомами, возможно медленное прогрессирующее рубцевание легких (легочный фиброз), которое можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки. Аспирация более вероятна ночью, потому что в это время процессы (механизмы), защищающие от рефлюкса, не активны, равно как и кашлевой рефлекс, защищающий легкие.

Жидкость в пазухах и среднем ухе

Горло сообщается с носовыми ходами. У маленьких детей два участка лимфатической ткани, называемые аденоидами, расположены там, где верхняя часть глотки соединяется с носовыми ходами. Проходы из пазух и трубок из среднего уха (евстахиевы трубы) открываются в носовые ходы рядом с аденоидами. Рефлюксат, попадающий в верхнюю часть глотки, может вызвать воспаление аденоидов и привести к их набуханию. Набухшие аденоиды блокируют проходы из пазух и евстахиевых труб, и там скапливается жидкость, что приводит к дискомфорту. Поскольку аденоиды есть у маленьких детей, а не у взрослых, то такое явление наблюдается только у детей.

Как рефлюксная болезнь диагностируется и оценивается?

Существуют различные процедуры, исследования и оценка симптомов (например, изжоги), помогающие диагностировать рефлюксную болезнь и оценить состояние пациентов.

Прежде всего, рефлюксная болезнь диагностируется по характерному симптому, то есть изжоге. Изжога чаще всего описывается как загрудинное (ниже середины грудной клетки) жжение, которое возникает после еды и часто ухудшается в лежачем положении. Чтобы подтвердить диагноз, врачи часто лечат пациентов с помощью препаратов, подавляющих выработку кислоты желудком. Если изжога значительно уменьшается, диагноз рефлюксная болезнь считается подтвержденным. Такой подход постановки диагноза на основе реакции симптомов на лечение обычно называют терапевтическим испытанием.

Но с этим подходом есть проблемы. Например, пациенты с другими заболеваниями с такими же симптомами, что и при рефлюксной болезни (например, язвы двенадцатиперстной кишки и желудка), тоже могут реагировать на такое лечение, и истинные причины их симптомов остаются невыясненными.

Более того, как и при любом лечении, эффект плацебо может составлять 20%, что означает, что 20% пациентов будут реагировать на прием таблетки плацебо или на любое лечение.

Эндоскопия

Верхняя желудочно-кишечная эндоскопия (также известная как эзофагогастродуоденоскопия или ЭГДС) ‒ распространенный способ диагностики рефлюксной болезни. Процедура предполагает проглатывание трубки с оптической системой для визуализации. По мере продвижения трубки по желудочно-кишечному тракту можно исследовать слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пищевод у большинства пациентов с симптомами рефлюкса выглядит нормально, поэтому эндоскопия не всегда помогает в диагностике рефлюксной болезни. Однако иногда слизистая оболочка пищевода все же воспалена (эзофагит). Кроме того, если видны эрозии (поверхностные поражения слизистой оболочки пищевода) или язвы (более глубокие поражения слизистой оболочки), диагноз рефлюксная болезнь можно поставить с уверенностью.

Эндоскопия также помогает выявить некоторые осложнения рефлюксной болезни, в частности, язвы, стриктуры и пищевод Барретта.

Наконец, во время ЭГДС можно диагностировать другие распространенные проблемы, имеющие те же симптомы, что и рефлюксная болезнь (язвы, воспаление или рак желудка или двенадцатиперстной кишки).

Биопсия

Биопсия пищевода с помощью эндоскопа для диагностики рефлюксной болезни не очень полезна. А вот при диагностике раковых заболеваний или выявлении других причин воспаления пищевода, она незаменима. Биопсия является единственным средством диагностики клеточных изменений при пищеводе Барретта. Совсем недавно было высказано предположение, что даже у пациентов с рефлюксной болезнью, чьи пищеводы на глаз кажутся нормальными, биопсия покажет расширение промежутков между клетками, что может указывать на повреждение. Однако еще слишком рано только на основании этого делать вывод о наличии заболевания.

Рентген

До появления эндоскопии рентгенография пищевода (называемая эзофаграммой) была единственным средством диагностики рефлюксной болезни. Пациенты проглатывали раствор бария (контрастный материал), и делались рентгеновские снимки пищевода, заполненного барием. Проблема с эзофаграммой заключалась в том, что при небольших повреждениях или отсутствии повреждений слизистой оболочки пищевода рефлюксная болезнь не выявлялась. Рентген показывал только осложнения болезни, например, язвы и стриктуры. От рентгена как средства диагностики рефлюксной болезни отказались, хотя он все еще может быть полезен при оценке осложнений.

Обследование горла и гортани

Когда рефлюксная болезнь поражает горло или гортань и вызывает кашель, хрипоту или ангину, пациенты часто посещают ЛОР-специалиста. ЛОР-специалисты обычно прибегают к лечению, направленному на подавление секреции кислоты, чтобы подтвердить диагноз. С этим подходом, однако, те же проблемы, которые были описаны выше.

Исследование кислоты в пищеводе

Этот метод считается «золотым стандартом» в диагностике рефлюксной болезни. У пациентов с симптомами или осложнениями рефлюксной болезни кислоты в рефлюксате больше. Кроме того, время, в течение которого кислота присутствует в пищеводе, у разных людей разное. Это время определяют с помощью исследования, которое называется суточной рН-метрией пищевода (pH ‒ математический способ выражения кислотности). Для этого исследования небольшая трубка (катетер) пропускается через нос и располагается в пищеводе. На кончике катетера расположен датчик, чувствительный к кислоте. Другой конец катетера выходит из носа, надевается на ухо и спускается к талии, где прикрепляется к рекордеру. Каждый раз, когда рефлюксат из желудка попадает в пищевод, датчик срабатывает, и рекордер регистрирует этот эпизод. По истечении 20-24 часов катетер извлекается, и записи рекордера анализируются.

С этим методом тоже бывают проблемы. Часто оказывается, что у пациентов с рефлюксной болезнью нормальное количество кислоты в рефлюксате, а у здоровых пациентов ее аномально много. Для подтверждения наличия рефлюксной болезни требуется нечто иное, чем исследование на рН, например, типичные симптомы, реакция на лечение или наличие осложнений. Рефлюксную болезнь также можно с уверенностью диагностировать, когда случаи изжоги связаны с кислотным рефлюксом.

pH-метрия используется не только для диагностики рефлюксной болезни. Например, с ее помощью можно определить, почему симптомы рефлюксной болезни не реагируют на лечение. Примерно у 10-20 % пациентов симптомы не проходят при лечении рефлюксной болезни. Причина отсутствия реакции на лечение ‒ неэффективное лечение, то есть лекарство недостаточно эффективно подавляет выработку кислоты желудком и не уменьшает кислотный рефлюкс. Кроме того, отсутствие реакции можно объяснить неправильным диагнозом. В обеих этих ситуациях pH-метрия оказывается очень полезной. Если исследование выявит значительный заброс кислоты во время лечения, это значит, что лечение неэффективно и его необходимо пересмотреть. Если исследование показывает хорошее подавление кислоты с минимальным рефлюксом, диагноз рефлюксная болезнь, вероятно, будет неправильным, и нужно искать другие причины симптомов.

pH-метрия также используется для оценки того, является ли рефлюкс причиной симптомов (обычно изжоги). Для этого пациенты должны регистрировать все случаи появления симптомов. Затем, когда результаты анализируются, можно определить, был ли кислотный рефлюкс во время проявления симптомов. Если рефлюкс действительно произошел в то же время, что и симптомы, то причиной может быть рефлюкс. Если во время симптомов рефлюкса не было, то вряд ли причина в нем.

Наконец, pH-метрия используется для оценки пациентов до эндоскопического или хирургического лечения. Как отмечалось выше, примерно у 20% пациентов наблюдается уменьшение симптомов, даже если у них нет рефлюксной болезни (эффект плацебо). Перед эндоскопическим или хирургическим лечением важно выявить таких пациентов, потому что они вряд ли выиграют от лечения.

Более современный метод, который длится 48 часов, предполагает использование небольшой беспроводной капсулы, которая прикрепляется к пищеводу чуть выше НПС. Капсула попадает в нижний отдел пищевода через трубку, вставленную через рот или нос. После размещения капсулы трубка удаляется. Капсула измеряет кислоту в пищеводе и передает эту информацию принимающему устройству, которое носят на талии. После исследования, обычно через 48 часов, информация загружается в компьютер и анализируется. Капсула через 3-5 дней выпадает из пищевода и попадает в стул.

Преимущество капсульной pH-метрии по сравнению со стандартной состоит в том, что пациенты не испытывают дискомфорта от ношения катетера. Они спокойно занимаются своими повседневными делами. Поскольку капсула регистрирует в течение более длительного периода, чем катетер (48 часов вместо 24), данных о кислотном рефлюксе и симптомах собирается больше. Капсульная pH-метрия стоит дорого. Иногда капсула не прикрепляется к пищеводу или преждевременно отваливается. В течение некоторого времени приемное устройство может не принимать сигналы капсулы, и какая-то информация теряется. Иногда после размещения капсулы возникает боль при глотании, и капсулу приходится удалять эндоскопическим путем. Но и у этой захватывающей новой технологии есть свои специфические проблемы.

Исследование моторики пищевода

Это исследование определяет, насколько хорошо работают мышцы пищевода. Для проверки моторики тонкая трубка (катетер) пропускается через ноздрю вниз по задней части горла в пищевод. На конце катетера имеются датчики, которые измеряют давление. В пищеводе создается давление, когда мышца пищевода сокращается. Другой конец катетера прикреплен к регистрирующему устройству. Во время исследования оценивают давление в состоянии покоя и при расслаблении НПС. Во время исследования пациент должен пить воду маленькими глотками.

Этот метод имеет два важных применения. Во-первых, изучаются симптомы, которые не реагируют на лечение рефлюксной болезни. Во-вторых, проводится оценка перед хирургическим или эндоскопическим лечением. В этой ситуации ставится цель выявить пациентов с нарушениями моторики пищевода. Дело в том, что при оперировании таких пациентов хирурги иногда вносят в операцию некоторые коррективы.

Исследование опорожнения желудка

Это исследование дает возможность оценить, насколько хорошо пища уходит из желудка. Как уже отмечалось, медленное опорожнение желудка может быть причиной рефлюкса. Для исследования пациент должен съесть еду с радиоактивным веществом. Над желудком помещается датчик, похожий на счетчик Гейгера.

По результатам исследования врач назначает препараты, которые ускорят опорожнение желудка. В качестве альтернативы проводится хирургическая процедура, после которой желудок будет опорожняться быстрее.

Тошнота, рвота и срыгивание могут быть вызваны ненормальным опорожнением желудка или рефлюксной болезнью. Следовательно, оценка опорожнения желудка полезна при выявлении пациентов, симптомы которых обусловлены ненормальным опорожнением желудка, а не рефлюксом.

Кислотная перфузия

Тест Берштейна используется, когда нужно определить, вызвана ли боль в груди кислотным рефлюксом. Через одну ноздрю в середину пищевода проводят тонкую трубку. Разбавленный кислотный раствор и физиологический солевой раствор попеременно вливаются через катетер в пищевод. Если перфузия кислотой вызывает у пациента обычную боль, а перфузия солевым раствором к такой боли не приводит, вполне вероятно, что у пациента кислотный рефлюкс.

Однако это исследование используется очень редко. Надежнее всего оказывается суточная или капсульная рН-метрия пищевода. Но эти способы не очень эффективны для пациентов, которые испытывают нечастые боли, например каждые два-три дня. В этих случаях целесообразнее проводить кислотную перфузию.

Как лечится рефлюксная болезнь?

Один из самых простых способов лечения ‒ изменить образ жизни, то есть привычки, особенно связанные с приемом пищи.

Изменения образа жизни и диета

Так как рефлюкс наибольший вред причиняет ночью, то проблема частично решается, если приподнимать верхнюю часть тела в постели (соорудить небольшое возвышение). Пищевод будет расположен выше желудка, и гравитация частично восстанавливается. Важно, чтобы была приподнята верхняя часть тела, а не только голова.

Однако у многих пациентов рефлюкс происходит только днем. Как определить, когда у человека бывает рефлюкс? По времени появления симптомов (изжога, срыгивание и др.). Рефлюкс реже бывает, когда человек лежит на левом боку, а не на правом.

Диета

При лечении рефлюксной болезни очень полезно поменять некоторые пищевые привычки. Рефлюкс усиливается после еды, так как желудок растягивается, и транзиторные расслабления НПС происходят чаще. Следовательно, есть нужно меньше, а вечерний прием пищи не должен быть поздним, чтобы до сна желудок успел опорожниться.

Известно, что некоторые продукты снижают давление в НПС и тем самым способствуют рефлюксу. Их следует избегать. К ним относятся:

• Шоколад,
• мята,
• алкоголь,
• напитки с кофеином.

Жирная пища (которую следует есть меньше) и курение (которое следует прекратить) тоже снижают давление в сфинктере и способствуют рефлюксу.

Кроме того, пациенты часто замечают, что другие продукты усугубляют их симптомы. Это могут быть острые или кислые продукты. Их тоже следует ограничивать.

Один из новых подходов к лечению ‒ жевать жевательную резинку. Это стимулирует выработку слюны, которая, как известно, содержит бикарбонат натрия, нейтрализующий кислоту, и увеличивает частоту глотательных движений. Однако не ясно, эффективна ли жевательная резинка при лечении изжоги. Тем не менее, жевательную резинку после приема пищи, безусловно, стоит попробовать.

Препараты

Для лечения рефлюксной болезни созданы различные безрецептурные (антациды и пенные барьеры) и рецептурные препараты (ингибиторы протонной помпы, антагонисты гистамина и прокинетики).

Антациды

Несмотря на наличие сильнодействующих лекарств нового поколения, антациды остаются основой лечения. Они нейтрализуют кислоту в желудке, так что нет кислоты ‒ нет рефлюкса. Проблема с этими препаратами в том, что их действие кратковременно. Они выходят из пустого желудка быстро, менее чем за час, и кислота вновь накапливается. Поэтому лучше всего принимать антациды примерно через час после еды, то есть непосредственно перед появлением симптомов рефлюкса. Так как пища замедляет опорожнение желудка, антацид, принимаемый после еды, дольше остается в желудке и действует дольше. По той же причине полезно принять вторую дозу антацидов приблизительно через два часа после приема пищи.

Антациды бывают на основе алюминия, магния или кальция. Антациды на основе кальция (обычно карбонат кальция), в отличие от других антацидов, стимулируют секрецию гастрина в желудке и двенадцатиперстной кишке. Этот гормоном в первую очередь отвечает за стимуляцию секреции кислоты желудком. Следовательно, секреция кислоты восстанавливается («кислотный отскок») после того, как действие карбоната кальция прекращается.

Теоретически, «кислотный отскок» вреден. Поэтому на практике не рекомендуется использовать кальцийсодержащие антациды. Однако время от времени их можно принимать. К преимуществам этих препаратов относится их низкая стоимость, кальций, который они добавляют в рацион, и удобство использования.

Антациды, содержащие алюминий, имеют тенденцию вызывать запоры, в то время как магнийсодержащие антациды, как правило, вызывают диарею. Если диарея или запор становятся проблемой, нужно сменить препарат или использовать препараты, содержащие как алюминий, так и магний.

Антагонисты гистамина

Антациды нейтрализуют кислоту только в течение короткого периода времени. Для значительной нейтрализации кислоты в течение дня их необходимо принимать часто, хотя бы каждый час.

Более эффективными и удобными оказываются антагонисты гистамина, в частности, циметидин (тагамет). Гистамин стимулирует выработку кислоты желудком. Антагонисты гистамина блокируют рецептор гистамина и тем самым предотвращают стимуляцию гистамином клеток, продуцирующих кислоту. Антагонисты гистамина называются антагонистами Н2, потому что специфический рецептор, который они блокируют, называется H2-гимтаминовым рецептором.

Поскольку гистамин очень важен для стимуляции выработки кислоты после еды, антагонисты Н2 лучше всего принимать за 30 минут до еды. К тому времени, как желудок начнет активно вырабатывать кислоту, их действие достигает пикового уровня. Антагонисты H2 также можно принимать перед сном, чтобы подавить выработку кислоты в ночное время.

Эти препараты хорошо помогают при изжоге, но неэффективны при лечении эзофагита.

Ингибиторы протонной помпы

ИПП, в частности омепразол, блокируют выработку кислоты. Их преимущество по сравнению с антагонистами Н2 заключается в том, что ИПП почти полностью прекращает выработку кислоты, причем на более длительный период времени. Эти препараты лечат симптомы изжоги и защищают пищевод от кислоты.

ИПП применяют, когда антагонисты Н2 плохо действуют, а также при осложнениях рефлюксной болезни (эрозии, язвы, стриктуры, пищевод Барретта). ИПП лучше всего принимать за час до еды.

Прокинетики

Эти препараты стимулируют мышцы желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок, тонкий кишечник и/ или толстую кишку. Они повышают давление в НПС и усиливают сокращения (перистальтику) пищевода. Предполагается, что все это уменьшает рефлюкс. Однако их воздействие на сфинктер и пищевод невелико. Прокинетики наиболее эффективны, если их принимать за 30 минут до еды и снова перед сном. Они не очень эффективны для лечения симптомов и осложнений рефлюксной болезни и используются для усиления других способов лечения.

Пенные барьеры

Эти таблетки, состоящие из антацида и пенообразователя, уникальный способ лечения рефлюксной болезни. Когда таблетка распадается и достигает желудка, она превращается в пену, которая всплывает поверх жидкого содержимого желудка. Пена образует физический барьер для рефлюксата. Антацид нейтрализует кислоту. Таблетки лучше всего принимать после еды (когда живот растянут) и перед сном. Пенные барьеры редко используются в качестве единственного метода лечения. Их добавляют к другим лекарствам, когда те недостаточно эффективны.

Хирургическое лечение

Препараты, описанные выше, обычно эффективны при лечении симптомов и осложнений рефлюксной болезни, но не всегда. Например, несмотря на подавление выработки кислоты и избавление от изжоги, срыгивание с потенциальными осложнениями в легких все же случаются. Более того, иногда для удовлетворительного лечения требуется огромное количество лекарств, так что это оказывается нецелесообразным. В таких ситуациях избавиться от рефлюкса поможет операция.

Хирургическая процедура (фундопликация) называется рефлюксной или антирефлюксной операцией. Во время этой процедуры мешок хиатальной грыжи вытягивается ниже диафрагмы и сшивается там. Кроме того, отверстие в диафрагме, через которое проходит пищевод, уплотняется вокруг пищевода. Наконец, верхняя часть желудка рядом с отверстием пищевода завертывается для создания искусственного нижнего пищеводного сфинктера. Все эти операции могут быть сделаны через разрез в области живота (лапаротомия) или лапароскопическим способом. Во время лапароскопии небольшое смотровое устройство и хирургические инструменты пропускаются через несколько небольших проколов в брюшной полости.

Наиболее частое осложнение фундопликации ‒ прилипание пищи к искусственному сфинктеру. К счастью, это обычно носит временный характер. В противном случае требуется эндоскопическое лечение, во время которого искусственный сфинктер расширяется, что обычно решает проблему. Лишь изредка требуется повторная операция.

Эндоскопическое лечение

Совсем недавно были разработаны и опробованы эндоскопические методы лечения рефлюксной болезни. Один из них ‒ ушивание НПС, что по существу подтягивает сфинктер.

Второй метод предполагает применение радиочастотных волн в нижней части пищевода чуть выше сфинктера. Волны повреждают ткани под слизистой пищевода, и образуется рубец (фиброз). Рубец сжимается и натягивает окружающие ткани, тем самым сжимая сфинктер и область над ним.

Третий метод ‒ это введение материалов в стенку пищевода в области НПС. Вводимый материал повышает давления в НПС и тем самым предотвращает рефлюкс. В одном случае применили полимер, и это привело к серьезным осложнениям, так что такое лечение было прекращено. Расширяющиеся гранулы тоже перестали использовать. Третий тип материала ‒ желатиновые полиметилметакрилатные микросферы, но информации о нем мало.

Эндоскопическое лечение имеет то преимущество, что не требует хирургического вмешательства. Оно проводится без госпитализации. Опыт работы с эндоскопическими методами небольшой. Неясно, насколько они эффективны, особенно в долгосрочной перспективе, поэтому считается, что эндоскопическое лечение должно проводиться только в рамках экспериментальных испытаний.

Какой самый рациональный подход к лечению рефлюксной болезни?

Подход выбирается в зависимости от частоты и тяжести симптомов, реакции на лечение и наличия осложнений.

При нечастой изжоге достаточно изменений в образе жизни и эпизодичного приема антацида. Если изжога бывает часто, требуется ежедневный прием антагонистов Н2 (безрецептурных). Пенный барьер можно использовать с антацидом или антагонистом Н2.

Если все это не избавляет от изжоги, пора обращаться к врачу, который оценит ситуацию и назначит рецептурные препараты. Врач также должен принять во внимание возможные осложнения, главным образом на основании наличия таких симптомов, как:

• Кашель,
• приступы удушья,
• хрипота,
• воспаленное горло,
• затрудненное глотание,
• необъяснимые инфекции легких,
• анемия (вызванная кровотечением из-за воспаления пищевода или язвы).

Следует искать признаки заболеваний, у которых похожие симптомы (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и нарушения моторики пищевода).

При отсутствии осложнений и подозрений на другие заболевания, часто используется терапевтическое испытание подавления кислоты с помощью антагонистов Н2. Если антагонисты Н2 недостаточно эффективны, можно провести второе испытание с более сильными ИПП.

При наличии симптомов, указывающих на осложненную рефлюксную болезнь или другое заболевание, а также в случае неудовлетворительных результатов лечения, проводится эндоскопическое обследование.

Если пищевод в норме и других заболеваний не обнаружено, цель лечения ‒ облегчить симптомы с помощью антагонистов Н2 или ИПП. Если обнаружено повреждение пищевода (эзофагит или язвы), лечение должно быть направлено на их заживление. В этом случае предпочтительны ИПП, поскольку они более эффективны. При наличии стриктур или пищевода Барретта ИПП тоже более подходящий вариант. Тем не менее, эффективность лечения ИПП следует оценивать с помощью суточной рН-метрии. Стриктуры можно лечить путем эндоскопической дилатации (расширения) пищевода. При пищеводе Барретта следует периодически проводить эндоскопическое обследование для выявления предраковых изменений в пищеводе.

Если дозы ИПП неэффективны, есть два варианта лечения. Во-первых, необходимо провести суточную рН-метрию, чтобы определить, не присутствует ли другое заболевание, и попробовать более высокую дозу ИПП. Второй вариант ‒ добавить к ИПП другое лекарственное средство, которое действует иначе, например, прокинетик или пенный барьер. При необходимости можно использовать все три вида лекарств. Если и на это лечение нет удовлетворительной реакции, провести суточную pH-метрию.

Пациентам следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства, когда регургитация у них не контролируется с помощью лекарств, особенно, если это сопровождается инфекциями в легких. Об операции следует подумать и в том случае, если для контроля рефлюкса требуются большие дозы ИПП.

Некоторые врачи, прежде всего хирурги, рекомендуют всем пациентам с пищеводом Барретта хирургическое вмешательство. Эта рекомендация основана на убеждении, что операция более эффективна, чем эндоскопическое наблюдение и лечение. Однако исследований, демонстрирующих превосходство хирургического вмешательства над лекарственными средствами, нет.

Какие проблемы еще не решены?

Одной из нерешенных проблем при рефлюксной болезни является нелогичная связь между кислотным рефлюксом, изжогой и повреждением слизистой оболочки пищевода.

1. Почему только некоторые из многих эпизодов кислотного рефлюкса вызывают изжогу?
2. Почему у некоторых пациентов с незначительно повышенным кислотным рефлюксом развивается изжога, а у других пациентов с таким же количеством кислотного рефлюкса ‒ нет?
3. Почему изжога обычно возникает в пищеводе, который не имеет видимых повреждений?
4. Почему у некоторых пациентов со значительным повреждением пищевода изжога бывает реже, чем у пациентов без повреждений?
5. Изжога связана не с воспалением, а с абсорбцией кислоты в пищеводе?

Ясно, что предстоит многое узнать о связи между кислотным рефлюксом и повреждением пищевода, а также о процессах (механизмах), вызывающих изжогу. Знание этих механизмов даст возможность разработать новые методы лечения.

Некислотный рефлюкс

Кроме кислоты в пищевод забрасываются другие потенциально вредные агенты, например, желчь. До недавнего времени было практически невозможно распознать некислотный рефлюкс и, следовательно, изучить, причиняет ли он вред и вызывает ли симптомы.

Появилась методика, которая решила эту проблему. Она основана на измерении изменений сопротивления (импеданса) в пищеводе для выявления рефлюксата, будь то кислотного или некислотного. Комбинируя измерение импеданса и pH, можно определить, является ли рефлюкс кислотным или некислотным. Несомненно, эта новая методика поможет решить проблемы, связанные с некислотным рефлюксом.